対象不動産◯側道路のうち、地番：◯番◯は上記名義人の所有となっております。現在無償にて使用していますが、将来通行、設備の埋設および掘削等を行う場合に所有者の承諾ならびに費用等が必要となる場合があります。
［複数件あり記入欄に入り切らなかった場合］
対象不動産◯側道路のうち、地番：◯番◯、◇番◇、△番△は第三者の所有となっております。（各土地の所有者は別添『私道所有者一覧』参照）現在無償にて使用していますが、将来通行、設備の埋設および掘削等を行う場合に所有者の承諾ならびに費用等が必要となる場合があります。