対象不動産◯側道路のうち、地番：◯番◯は上記名義人の所有となっております。現在無償にて使用していますが、将来通行、設備の埋設および掘削等を行う場合に所有者の承諾ならびに費用等が必要となる場合があります。なお、所有権移転登記の時期までに、売主の責任と負担において、売主と上記名義人との間で道路の通行、設備の埋設および掘削等に関し覚書（協定書）を締結した上で、買主に引き渡していただきます。また、買主はその内容を承継する必要がありますので、あらかじめご承知おきください。
［複数件あり記入欄に入り切らなかった場合］
対象不動産◯側道路のうち、地番：◯番◯、◇番◇、△番△は第三者の所有となっております。（各土地の所有者は別添『私道所有者一覧』参照）現在無償にて使用していますが、将来通行、設備の埋設および掘削等を行う場合に所有者の承諾ならびに費用等が必要となる場合があります。なお、所有権移転登記の時期までに、売主の責任と負担において、売主と私道所有者との間で道路の通行、設備の埋設および掘削等に関し覚書（協定書）を締結した上で、買主に引き渡していただきます。また、買主はその内容を承継する必要がありますので、あらかじめご承知おきください。